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Niere und Durchblutung
 
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Firelion



Anmeldungsdatum: 27.08.2009
Beiträge: 1878

BeitragVerfasst am: 14. Jun 2012 19:39    Titel: Niere und Durchblutung Antworten mit Zitat

Hi,

die Niere bekommt ja in Ruhe 20% des Herzminutenvolumens ab, sodass zumindest die Rinde besser durchblutet ist als für die Sauerstoffversorgung nötig wäre. Der Grund dafür ist der für die Filtration benötigte Druck.

Die Nierendurchblutung lässt sich durch Änderungen des Tonus der vas afferens und efferens einstellen welche durch die Muskulatur selbst " Baylisseffekt", Änderungen der NaCL Konzentration (Tubologlomeruläres Feedback), Mangeldurchblutun (Prostaglandine) oder Hormone (ANP, AT 2,) reguliert wird.
Ist der Druck im Glomerulus zu hoch, kommt es ztu Schäden dwes Glomerulus und damit zum Funktionsausfall. Bei zu niedrigem Druck kann nicht mehr filtriert weren und es kommt zur Vergiftung.

Was ich jetzt nicht ganz verstehe ist folgendes: Bei OPs mit Herzlungenmaschiene wird die Zeit ewährend der das Herz stehen darf unter anderem von der Nierenfunktion begrenzt. Da die Herzlungenmaschiene ja eigentlich die Versorgung des Körpers und damit auch der Nieren sicherstellen soll, vermute ich jetzt das der Grund für die Nierenproblematik nicht in der Hypoxie oder Ischämie liegt. Kann es sein, dass die Blutdruckregulation nicht richtig funktioniert, da zwar der Effekt des Sympathikus/Parasympathikus aufs Herz egal ist aber derSympathicus trotzdem noch seine Wirkung auf die Gefäße ausüben kann und der Organismus unter Stress steht?


Oder beruht der Effekt eher auf den verwendeten Medikamenten ? Ich könnte mir auch vorstellen, dass der hohe Kaliumgehalt der Kardiplegielösung ein problem sein könnte. Aber die sollte nicht aus dem Herz gelangen oder ? Allerin schon im Gehirn wäre ein zu hoher Kaliumgehaltungut und könnte zu Depolarisationen bzw. epileptischen Anfällen führen.


LG und Danke Firelion

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jörg



Anmeldungsdatum: 12.12.2010
Beiträge: 2107
Wohnort: Bückeburg

BeitragVerfasst am: 15. Jun 2012 13:31    Titel: Antworten mit Zitat

Zum einen können nicht nur Herztransplantationen zu einem perioperativen akuten Nierenversagen führen, sondern auch Transplantationen anderer Organe, wie z.B. der Leber.
Zum anderen musst du berücksichtigen, dass Patienten, die eine kardiale Schädigung aufweisen, auch häufig eine renale Vorschädigung aufweisen ("it all ends up in the kidneys"). Das ist ein bedeutender Risikofaktor nicht nur für die Entwicklung eines perioperativen akuten, sondern auch für ein postoperatives chronisches Nierenversagen.

Physiologisch handelt es sich bei dem perioperativen akuten Nierenversagen um eine sog. prärenale Niereninsuffizienz, die durch eine Hypovolämie bzw. durch eine verminderte Pumpleistung des Herzens zustande kommt und die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) erniedrigt. Dabei wird also der Niere "vorgespielt", der Blutdruck sei zu gering. Berücksichtige dabei, dass die Niere auch ein wichtiges Organ zur Blutdruckmessung ist. Die Nierendurchblutung ist also paradigmatisch für den Blutdruck im Körper. Dazu verfügt die Niere über Systeme, nicht nur ihre eigene Durchblutung aufrechtzuerhalten, von denen die von dir genannten einige sind. Daneben gibt es aber auch noch einen glomerulo-tubulären Feedback auf das Gefässsystem und, was in diesem Zusammenhang noch wichtiger ist, das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System, welches bedeutend für die Blutdruckregulation ist (Angiotensin ist einer der potentesten Vasokonstriktoren).
Mit diesem System versucht die Niere (gemeinsam mit dem gesamten Organismus neben Katecholaminen aus der Nebenniere und ADH aus dem Herzen), der Hypovolämie entgegenzuwirken. Dies führt nun zu einer verminderten Ausscheidung von Natrium und Wasser ("Volumenretention").
Dies klappt jedoch nur bis zu einem gewissen Grade. Das Problem ist nun, dass die Niere womöglich postoperativ nicht wieder richtig "in Schwung" kommen kann und sich auf das akute prärenale Nierenversagen eine chronische Nierenerkrankung draufsetzt. Typisch für den Posttransplantationsverlauf wäre dabei ein rapides Absinken der GFR, bis sie sich nach so ca. 2-3 Jahren auf einem bestimmten Niveau "eingespielt" hat, welches durchaus sehr niedrig sein kann. Grund für diese Entwicklung ist eine Zerstörung der Glomeruli.

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Firelion



Anmeldungsdatum: 27.08.2009
Beiträge: 1878

BeitragVerfasst am: 16. Jun 2012 19:07    Titel: Antworten mit Zitat

Also angenommen jemand hätte z.B. eine Aortenklappestenose: Dann steigt der diastolische Blutdruck, weil es mehr Kraft erfordert die Klappe zu öffnen. In Folge der stärkeren Belastung kommt es unter anderem zur Hypertrophie des Herzens und weil das linke Herz schwächelt eventuell zu einem Lungenödem. Dieser dauerhaft erhöhte Blutdruck übersteigt irgendwann die Grenze, die man mit dem Baylisseffekt abpuuffern kann und es kommt zur Schädigung der Glomeruli in der Niere (und der Kapillaren in Auge, Gehirn nund Herzkranzgefäße die können auch nicht richtig dollen Druck ab, oder?)
Während einer großen OP kann es dann sein, dass das Herz nicht ordentlich pumpt bzw. trotz allem zu Volumenverlusten kommt. Dann regelt die Niere den Blutdruck übers RAAS hoch und putscht das ganze noch mehr auf. Dabei können dann noch mehr Glomeruli kaputt gehen und das bedeutet im schlimmsten Fall chronisches Nierenversagen?


Und gernrerell kann es bei Volumenverlusten (z.B. so eine Lerbertransplantation fällt nicht unbedingt unter minimal invasiv oder (Augenzwinkern) auch das zu führen das Niere den Blutdruck hochpuscht und durch die Volumenretention zu wenig filtriert wodurch sich harnpflichtige Substanzen anstauen (akutes Nierenversagen). Wenn dann noch genügend Glomeruli intakt sind ist das aber noch reversibel.


Kann die Reaktion der Niere auch auf Stress beruhen? So ein größerer Eingriff führt zu Katecholaminausschüttung die zwar beim Herzen ( mit Herzlungenmaschiene) dann nichts ausrichten, aber an der Niere trotzdem die Reninausschüttung triggern und dadurch den Blutdruck ansteigen lassen, was wiederum die Glomeruli schädigen könnte?


Stimmt das soweit?

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jörg



Anmeldungsdatum: 12.12.2010
Beiträge: 2107
Wohnort: Bückeburg

BeitragVerfasst am: 16. Jun 2012 22:15    Titel: Antworten mit Zitat

Firelion hat Folgendes geschrieben:
Also angenommen jemand hätte z.B. eine Aortenklappestenose: Dann steigt der diastolische Blutdruck, weil es mehr Kraft erfordert die Klappe zu öffnen.


Diese Argumentation kann ich nicht nachvollziehen. Warum sollte der diastolische Blutdruck steigen?
Oder meinst du den intraventrikulären Druck?
Eigentlich bleibt der diastolische Blutdruck ziemlich unbeeinflusst, doch der systolische nimmt ab. Dadurch sinkt die Blutdruckamplitude, wobei der Druckgradient zwischen Ventrikel und Aorta zunimmt.

Die Folgen in der Niere manifestieren sich durch die zu geringe aktive Pumpleistung des Herzens. Dazu jedoch muss das Ganze eine ganze Zeit bestehen, zumal auch bei hochgradigen Aortenstenosen zumindest in Ruhe die Auswurfleistung "normal" bleibt. Im Falle einer dann in der Folge nach womöglich Jahren entstandenen konzentrischen Hypertrophie sinken die kardialen Kompensationsmechanismen.


Die Pathophysiologie der Niere ist recht komplex.
Zunächst wird die akute Niereninsuffizienz entsprechend ihrer Lokalisation eingeteilt:
prärenal, intrarenal oder postrenal.
Der chronischen Niereninsuffizienz liegt eigentlich immer eine glomeruläre Störung zugrunde.

Ein akutes, prärenales Nierenversagen ist voll reversibel. Im Prinzip ist eigentlich jedes akute NV reversibel.


Firelion hat Folgendes geschrieben:
Kann die Reaktion der Niere auch auf Stress beruhen? So ein größerer Eingriff führt zu Katecholaminausschüttung die zwar beim Herzen ( mit Herzlungenmaschiene) dann nichts ausrichten, aber an der Niere trotzdem die Reninausschüttung triggern und dadurch den Blutdruck ansteigen lassen, was wiederum die Glomeruli schädigen könnte?


Auch ein erhöhter Blutdruck führt dauerhaft zu einer Schadigung der Niere, ja.

Bei der Lebertransplantation spielt aber auch bei vorgeschädigter Leber das hepatorenale Syndrom eine Rolle. Es ist pathophysiologisch nicht aufgeklärt, es ist aber zu berücksichtigen, dass Angiotensin hepatisch abgebaut wird.

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Firelion



Anmeldungsdatum: 27.08.2009
Beiträge: 1878

BeitragVerfasst am: 17. Jun 2012 11:41    Titel: Antworten mit Zitat

Ah, ich dachte der diastolische Blutdruck ist der Druck der notwendig ist um die Aortenklappe zu öffnen. Oder ist dieser Druck im Normallfall identisch mit dem diastolischen Blutdruck?
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Anmeldungsdatum: 12.12.2010
Beiträge: 2107
Wohnort: Bückeburg

BeitragVerfasst am: 17. Jun 2012 12:09    Titel: Antworten mit Zitat

Die Höhe des diastolischen Blutdruckes muss während der Systole überwunden werden, damit die Aortenklappe sich öffnet.
Der diastolische Blutdruck ist ja der Druck, der in dem Gefässsystem vorherrscht, während das Herz sich füllt. In der Systole baut das Herz nun durch Kontraktion des Myokards zunächst intraventrikulär einen Druck auf. Sobald dieser Druck höher ist als der diastolische Gefässdruck, öffnet sich die Aortenklappe und Blut wird ausgeworfen.
Bei einer Aortenklappenstenose ist nun während des Auswurfes die Klappenöffnungsfläche reduziert. Damit ist der Druck hier bei gleicher Auswurfleistung höher. Stelle dir dazu einfach vor, du möchtest einen Volumenstrom aufrechterhalten, doch die Röhre, durch die du dieses Volumen "presst" verengt sich. Du benötigst höhere Drücke. Damit steigt der Unterschied zwischen dem Druck, der vom Herzen aufgebracht werden muss und dem Druck, der systolisch in der Aorta vorherrscht, da die Aorta nun um einiges weiter ist als die Öffnungsfläche der Klappe. In dem Röhrenbeispiel würde nun das durch die Engstelle gepresste Volumen in ein Rohr grösseren Durchmessers gelangen. Hier gibt es dann neben turbulenten Strömungen auch einen Druckabfall.

Da die Erzeugung eines höheren Druckes nun eine Arbeitsmehrbelastung des Myokards bedeutet, hypertrophiert das Herz. Die Folge ist dann eine schlechtere Kompensation z.B. durch den Starling-Mechanismus.
In Ruhe reicht die Auswurfleistung häufig noch aus, doch auf eine Belastungssituation kann nicht mehr adäquat reagiert werden.

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Firelion



Anmeldungsdatum: 27.08.2009
Beiträge: 1878

BeitragVerfasst am: 17. Jun 2012 12:30    Titel: Antworten mit Zitat

Ah gut:
Also, wenn ich das jetzt richtig verstanden habe bleibt der diastolische Blutdruck gleich weil im Gefäßsystem immer noch der gleiche Druck vorherrscht. Also öffnet sich die Klappe auch immer noch bei 80 mmHg. Weil aber das Loch zu klein ist muss das Herz einen viel größeren Druck aufbauen um in der selben Zeit das selbe Volumen wie vorher auszuwerfen. Weil aber duie Aorta nicht verengt ist und Dtuck = Kraft mal Fläche ist merkt man in den Gefäßen nichts vom höheren Druck und die Druckdifferenz nimmt ab. In Ruhe fällt nichts auf, weil das Herz das durch Hypertrophie ausgleichen kann. Z.B. beim Sport muss das Schlagvolumen aber ansteigen. Dies funktioniert beim pathologisch hypüertrophierten Herz aber nicht mehr und infolge dessen ist das Schlagvolumen zu gering und damit nimmt die körperrliche Leistungsfähigkeit unter Belastung ab.

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Anmeldungsdatum: 12.12.2010
Beiträge: 2107
Wohnort: Bückeburg

BeitragVerfasst am: 17. Jun 2012 17:17    Titel: Antworten mit Zitat

Thumbs up!

Zudem benötigt das hypertrophe Herz mehr Sauerstoff, die Durchblutung ist aber schlechter. Somit kann es unter Belastung zu Hypoxien des Myokards kommen.

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Firelion



Anmeldungsdatum: 27.08.2009
Beiträge: 1878

BeitragVerfasst am: 17. Jun 2012 22:15    Titel: Antworten mit Zitat

Ah gut, umgekehrt könnte aber auch eine Mitralklappeinsuffizienz die Niere schädigen, da es hier durch die ständige kleine Öffnung zum Rückstrom von Blut in den linken Ventrikel kommt. Das führt nach Frank-Starling dann zu einer größeren Vorlast und damit zu einem größeren Schlagvolumen. Das mehr an ausgeworfenem Volumen führt dazu, dass der systolische Blutdruck und mit diesem die artierielle Druckdifferenz steigt. Diese höhere Druckdifferenz führt einem zu großen Druck in den Glomeruli wodurch diese geschädigt werden. Und das führt dann zur verminderten Filtration, da weniger Oberfläche für diese vorhanden ist und es kommt wieder zur Vergiftung durch harnpflichtige Substanzen. Gleichzeitig verliert die Niere die Fähigkeit den Blutdruck zu regulieren, weil weniger Wasser abfiltriert wird und damit das Volumen nicht mehr reduziert werden kann.

Auch hier würde das Herz hypertrophieren durch die Volumenbelastung (exzentrisch) und die Fähigkeit zur Adaption bei Belastung verlieren, wodurch es zu den gleichen Folgen wie bei zu hoher Druckbelastung kommt.



Die Niere kann also gewisse Schwankungen sowohl beim Blutdruck als auch beim Elektrolyt und Säurebase haushalt kompensieren. Herzprobleme können zu Fehlregulationen der Nierendurchblutung und damit zu Nierenschäden führen, aber Nierenprobleme können auch zu Fehlregulationen des Blutdruckes und damit zu Herzproblemen führen?

Und wenn man zuwenig Volumen hat (sei es durch Verbrennung, Trauma, Austrocknung oder Diabetes inspidus) merkt man dies auch an der Nierenfunktion (GFR, FF) ?



Stimmt das soweit?

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Anmeldungsdatum: 12.12.2010
Beiträge: 2107
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BeitragVerfasst am: 17. Jun 2012 23:51    Titel: Antworten mit Zitat

Firelion hat Folgendes geschrieben:

Auch hier würde das Herz hypertrophieren durch die Volumenbelastung (exzentrisch) und die Fähigkeit zur Adaption bei Belastung verlieren, wodurch es zu den gleichen Folgen wie bei zu hoher Druckbelastung kommt.


Ja, die Folgen einer Herzinsuffizienz sind prinzipiell (mit leichten Variationen v.a. in der Abfolge) immer gleich und bedingt durch die verminderte Auswurfleistung sowie Adaptionsfähigkeit des Herzens bei vermehrtem Sauerstoffbedarf.



Firelion hat Folgendes geschrieben:
aber Nierenprobleme können auch zu Fehlregulationen des Blutdruckes und damit zu Herzproblemen führen?


Bei renaler Hypertonie ja, das entspräche ja einer Druckbelastung. Bei einer primär vorliegenden Niereninsuffizienz ohne vorgeschädigtes Herz stehen meist andere Symptome im Vordergrund, die durch die Anreicherung von Ausscheidungspflichtigen Substanzen bedingt sind.


Firelion hat Folgendes geschrieben:
Und wenn man zuwenig Volumen hat (sei es durch Verbrennung, Trauma, Austrocknung oder Diabetes inspidus) merkt man dies auch an der Nierenfunktion (GFR, FF) ?


Jap, Stichwort: "prärenales Nierenversagen"

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